自身免疫性脑炎（AE）是指机体对神经元抗原成分发生异常免疫反应，通常会累及局部或广泛的中枢神经系统。狭义的AE是指抗细胞表面抗原抗体（抗NMDAR、LGI1、Caspr2抗体等）或抗突触蛋白抗体相关的脑炎，又称为神经元表面抗体综合征。广义的AE包括副肿瘤性脑炎（抗Hu、Yo、Ri、Tr、Ma2等抗体脑炎）、狭义的 AE以及其他系统性自身免疫疾病相关的脑炎。本文讨论的主要是狭义的AE的影像学表现。
作者：Allen
要说AE的影像学表现，我们先来看一下2022年该领域国际专家在Lancet Neurology联合提出的自身免疫性脑炎的临床诊断标准，并分为3级：确诊（definite）、可能（possible）和自身抗体阴性但很可能（autoantibody-negative but probable）。在不同等级的诊断标准中，对于影像学（主要是MRI）的要求亦有不同。
在确诊的标准中，对于缺少自身抗体检测或者自身抗体结果未回报的患者，头颅MRI上的病灶要求是“双侧大脑T2WI、FLAIR像显示高度局限于内侧颞叶的异常信号”，这条标准最明确，也是最严格的，这样可以排除同样累及边缘系统的其它疾病，如病毒性脑炎、胶质瘤、海马硬化等，可避免过度诊断。反之，若患者自身抗体检测结果阳性，那就不需要满足该条标准，病灶可以不累及双侧，也可以不局限于内侧颞叶，甚至可以完全正常。另外值得一提的是，在诊断标准的脚注中，在MRI正常的情况下，18F-FDG PET的异常结果可以取代MRI影像标准。在急性期，多数病灶在FDG PET上表现为局灶或弥漫性高代谢。一些研究显示随着疾病的进展，FDG PET上的高代谢信号会演变为低代谢信号。
在可能的标准中，对于MRI上的病灶要求是“提示为自身免疫性脑炎的MRI异常”，要求不甚严格，只是在备注中增加了一句描述“局限于一侧或双侧颞叶内侧的T2或FLAIR高信号，或者累及灰质/白质的多个病灶，或者符合脱髓鞘或炎性改变”，但并无特异性。在NMDAR抗体脑炎的诊断标准中，更是直接未提及影像学的标准，影像学在自身免疫性脑炎诊断中的地位可见一斑。
表1 确诊的自身免疫性边缘叶脑炎
表2 抗体阴性但很可能的自身免疫性脑炎
表3 可能的自身免疫性脑炎
各型AE的头颅MRI表现各有特点，抗LGI1、Caspr2、AMPAR与GAD65抗体脑炎更易累及内侧颞叶，而作为最常见的AE—抗NMDAR脑炎的头颅MRI表现更具多样性（见表4）。为了了解AE各种不同的MRI表现，故而查阅了数篇文献，将文献中不同的MRI表现罗列如下，和大家一起学习。希望能对大家临床诊断自身免疫性脑炎有所帮助。
表4 不同抗体介导的自身免疫性脑炎临床表现与影像特点
案例1. 一名71岁男性LGI1抗体患者，以面-臂肌张力障碍发作首发症状，后出现行为异常，记忆下降。图中MRI FLAIR像可见双侧海马高信号，FDG PET可见双侧内侧颞叶与基底节高代谢。此为AE典型的影像学表现，累及双侧内侧颞叶。
图1 LGI1抗体脑炎
案例2. 一名31岁女性NMDAR抗体脑炎患者。头颅MRI表现为双侧岛叶皮层DWI、FLAIR高信号，双侧海马T2、FLAIR轻微高信号。除外内侧颞叶，AE亦可累及岛叶皮质。
图2 NMDAR抗体脑炎
案例3. 一名45岁女性LGI1抗体脑炎患者，2月前出现右侧面部抽搐，右上肢不自主运动，发作频繁，外院考虑癫痫，左乙拉西坦治疗后，症状无缓解反而加重。入院前2天MRI检查如图3所示，左侧小脑片状异常信号，余未见异常。入院时MRI检查（图4）可见左侧内侧颞叶异常信号，7天后有进展，在治疗后（1月和4月后）病灶较前好转。
在入院前2天，病灶仅累及小脑皮层，仅过去2天开始出现内侧颞叶病灶，随着病情的进展，病灶更加明显，在接受有效治疗后病灶好转。这例患者病灶的演变体现了AE MRI病灶的动态变化，同样，小脑皮层也难逃AE的魔抓。
图3 LGI1抗体脑炎（A.DWI；B.T2WI；C.FALIR；D.增强T1）
图4 LGI1抗体脑炎（FLAIR像；A.入院时；B.7天后；C.1月后 D.4月后）
案例4. 一名52岁男性VGKC抗体相关AE患者，进行性乏力、体重下降、记忆减退伴左侧颞叶癫痫。其MRI（图5）表现为双侧海马、杏仁核、以及双侧穹隆FLAIR高信号。这些部位均可成为AE的累及范围。
图5 VGKC抗体相关自身免疫性脑炎
案例5. 一名72岁LGI1抗体脑炎患者，面-臂肌张力障碍发作50次/天，进展性认知功能下降，抗LGI1抗体高滴度阳性。头颅MRI未见异常，但FDG PET检查示右侧颞叶和双侧基底节高代谢。已有多个研究显示功能影像可能比结构影像更加敏感，功能影像现已在诊断标准之中占有一席之地，虽是配角，但是个潜力股。
图6 LGI1抗体脑炎
案例6. 一名79岁女性VGKC抗体脑炎患者。FDG PET示右侧内侧颞叶广泛高代谢，对侧颞叶皮层局限相对高代谢；FLAIR像示右侧内侧颞叶相对高信号。
图7 VGKC抗体相关自身免疫性脑炎
案例7. 一名69岁男性患者，以快速进展性痴呆入院，头颅MR可见左侧脑叶局部皮层DWI高信号（飘带征），相应ADC高值，双侧基底节正常。FDG PET检查示多处高代谢脑区。该患者临床症状与影像学表现极易诊断为sCJD。后来VGKC抗体阳性，患者在接受激素治疗后症状好转。曾有多个案例报导AE与sCJD容易相互误诊，故应重视两者的鉴别诊断。
图8 VGKC抗体相关自身免疫性脑炎
案例8.一名19岁女性NMDA抗体脑炎。表现为行为异常，讲话变慢，强直阵挛发作。头颅MRI示右侧颞叶外侧及前部弥漫性T2高信号，易被误诊为病毒性脑炎。病毒性脑炎与AE同样好发于颞叶，症状、脑脊液检测亦有重叠，临床上有时难以鉴别，更有案例报道患者在病毒性脑炎痊愈后罹患AE，使之成为傍地走的双兔。病毒性脑炎以病毒入侵脑实质、直接破坏组织为发病机制，因此具有大量神经元坏死、出血改变；而AE以自身抗体导致的神经元胞膜受体、突触蛋白功能改变、炎性细胞因子通路激活为发病机制，一般较少导致神经元坏死与微出血。病毒性脑炎以高热、癫痫为表现，影像学可有出血表现，脑脊液可为血性，对抗病毒治疗反应较好；AE以精神症状、不自主运动、自主神经功能紊乱为主，无明显发热，对抗病毒治疗反应不佳。
图9 NMDA抗体脑炎
图10 自身免疫性脑炎及其鉴别诊断
看过那篇指南的人肯定还记得这张图，此图列举了各种容易误诊为自身免疫性脑炎的疾病，你们都猜对诊断了吗？上图中A是自身抗体阴性但病理证实的边缘叶脑炎，B为胶质瘤，C为典型的ADEM，D为Susac综合征的典型表现，胼胝体的雪球征，E为重叠综合征患者（NMDA抗体和MOG抗体均阳性），F为AMPA抗体脑炎，模拟CJD的飘带征。
自身免疫性脑炎患者影像表现可以说是变幻莫测，多数累及内侧颞叶，但也可以累及额顶枕叶、岛叶、基底节、小脑、脑干等几乎所有脑部位置，影像可异常亦可正常，可单侧亦可双侧，可对称亦可非对称。目前来看，比较统一的是T2和FLAIR像上的信号异常通常表现为高信号。增强MRI扫描一般无明显强化或仅轻微强化。长期随访可见内侧颞叶萎缩。AE的影像学具有明显动态变化性，碰到正常或不典型的影像表现，需及时复查，还可以借助功能影像学辅助诊断。PET等功能影像学在AE的诊断上越来越重要，多个研究显示AE患者可见局部脑区异常代谢，以代谢增高为主，多见于双侧内侧颞叶，也可见于其它脑区；而且相比MRI检查，功能影像在疾病早期更加敏感。
临床上需要与病毒性脑炎、胶质瘤、神经梅毒、结核、神经白塞病、血管炎、CJD等疾病相鉴别。对于临床症状符合而影像学不典型的患者，不要轻易排除AE的诊断，应尽快送检脑脊液和血自身免疫性抗体。在统一的诊断标准问世之前，AE的诊断几乎全依赖于抗体检测结果，该诊断标准稍微削弱了抗体的重要性，但抗体仍具有重要的参考价值。
影像学检查是一把双刃剑，典型的影像学表现可提示某种疾病，有助于诊断，但不典型的影像学反而容易导致误诊，此时需要回到临床，来重新思考患者的诊断。以上为本人学习心得，如有不当之处，恳请指正。
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